繼《反保險(xiǎn)欺詐指引》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指引》）后，又一升級(jí)版反欺詐工作要求將出爐。4月11日，金融監(jiān)管總局發(fā)布了《反保險(xiǎn)欺詐工作辦法（征求意見(jiàn)稿）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《征求意見(jiàn)稿》）。除擬定了反欺詐的監(jiān)管職責(zé)和相關(guān)行業(yè)組織反欺詐職責(zé)的分工，《征求意見(jiàn)稿》還提出了保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)反欺詐的職責(zé)任務(wù)，從組織架構(gòu)、內(nèi)部控制、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與處置、信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)管理等方面予以規(guī)范。

保險(xiǎn)業(yè)反欺詐工作對(duì)于保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益、維護(hù)市場(chǎng)秩序、防范金融風(fēng)險(xiǎn)、提升行業(yè)形象以及推動(dòng)行業(yè)創(chuàng)新都具有重要意義。在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，保險(xiǎn)公司等主體需以《征求意見(jiàn)稿》的發(fā)布為契機(jī)，高度重視反欺詐工作，不斷完善相關(guān)制度和技術(shù)手段，確保保險(xiǎn)市場(chǎng)的健康發(fā)展。

險(xiǎn)企要建體系、強(qiáng)內(nèi)控

時(shí)隔六年，保險(xiǎn)業(yè)反欺詐工作要求迎來(lái)“新版本”。

日前，金融監(jiān)管總局起草了《征求意見(jiàn)稿》，現(xiàn)向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)。如果《征求意見(jiàn)稿》后續(xù)正式落地施行，監(jiān)管擬將《指引》同時(shí)廢止。

保險(xiǎn)欺詐，從何而來(lái)？根據(jù)《征求意見(jiàn)稿》，保險(xiǎn)欺詐是指利用保險(xiǎn)合同謀取非法利益的行為，主要包括故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，騙取保險(xiǎn)金；編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故、編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險(xiǎn)金；故意造成保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金的行為等。

《征求意見(jiàn)稿》從包括反欺詐監(jiān)督管理、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理在內(nèi)的多個(gè)方面提出全方位要求。

《征求意見(jiàn)稿》其中提出，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的主體責(zé)任，建立健全欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理制度和機(jī)制。在打造保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理體系方面，《征求意見(jiàn)稿》擬定，需要包含的制度建設(shè)要素包括董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)（監(jiān)事）或履行監(jiān)事會(huì)職責(zé)的專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、管理層的有效監(jiān)督和管理；欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理組織架構(gòu)和流程設(shè)置等12項(xiàng)。

構(gòu)筑一道反欺詐“防護(hù)墻”，掀起反欺詐新攻勢(shì)，離不開(kāi)數(shù)字化的賦能。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不僅應(yīng)建立欺詐風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別機(jī)制，《征求意見(jiàn)稿》還提出，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立反欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)或?qū)F(xiàn)有信息系統(tǒng)嵌入相關(guān)功能，做好業(yè)務(wù)要素?cái)?shù)據(jù)內(nèi)部標(biāo)準(zhǔn)與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)銜接，確保欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)數(shù)據(jù)的真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。

對(duì)于如何加強(qiáng)內(nèi)控，《征求意見(jiàn)稿》也給出了方向：保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)合理確定各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理活動(dòng)的欺詐風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)，明確欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)事項(xiàng)的審核部門(mén)和審批權(quán)限，強(qiáng)化承保端和理賠端風(fēng)險(xiǎn)信息核驗(yàn)，提升理賠質(zhì)效。

需要關(guān)注的是，如果違反相關(guān)規(guī)定，造成不良后果的，《征求意見(jiàn)稿》擬定由金融監(jiān)管總局及其派出機(jī)構(gòu)依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)采取監(jiān)管措施或者予以行政處罰。

專(zhuān)精特新企業(yè)高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)工程執(zhí)行主任袁帥認(rèn)為，對(duì)于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言，如果《征求意見(jiàn)稿》后續(xù)落地施行，需要認(rèn)真學(xué)習(xí)和落實(shí)相關(guān)要求，加強(qiáng)內(nèi)部管理和外部合作，共同維護(hù)保險(xiǎn)市場(chǎng)的健康穩(wěn)定發(fā)展。

全員合作不可或缺

“反欺詐工作目標(biāo)是建立‘監(jiān)管引領(lǐng)、機(jī)構(gòu)為主、行業(yè)聯(lián)防、各方協(xié)同’四位一體的工作體系，反欺詐體制機(jī)制基本健全，欺詐違法犯罪勢(shì)頭有效遏制，行業(yè)欺詐風(fēng)險(xiǎn)防范化解能力顯著提升，消費(fèi)者反欺詐意識(shí)明顯增強(qiáng)。”《征求意見(jiàn)稿》對(duì)保險(xiǎn)業(yè)反欺詐定了目標(biāo)任務(wù)。

目標(biāo)任務(wù)達(dá)成離不開(kāi)重要的一環(huán)，即行業(yè)協(xié)作、各方協(xié)同。在反欺詐行業(yè)協(xié)作方面，《征求意見(jiàn)稿》提出，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)在金融監(jiān)管總局指導(dǎo)下發(fā)揮行業(yè)自律和協(xié)調(diào)推動(dòng)作用；銀保信公司等應(yīng)在金融監(jiān)管總局及其派出機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)平臺(tái)集中管理優(yōu)勢(shì)；地方保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和反欺詐組織應(yīng)在派出機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下秉承“服務(wù)、溝通、協(xié)調(diào)、自律”的工作方針等。

具體而言，以探索建立地方反欺詐信息平臺(tái)為例，該平臺(tái)為轄內(nèi)欺詐風(fēng)險(xiǎn)分析與預(yù)警提供信息數(shù)據(jù)支持，針對(duì)區(qū)域性欺詐線索組織開(kāi)展聯(lián)合篩查、研判，配合公安機(jī)關(guān)打擊工作。

在打造嚴(yán)密防控網(wǎng)絡(luò)的同時(shí)，金融監(jiān)管總局及其派出機(jī)構(gòu)還需進(jìn)一步加大反欺詐的合作打擊力度。比如，《征求意見(jiàn)稿》擬定，金融監(jiān)管總局及其派出機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)與公安機(jī)關(guān)、人民檢察院執(zhí)法聯(lián)動(dòng)，針對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域、新型、重大欺詐案件，開(kāi)展聯(lián)合打擊或督辦；加強(qiáng)反欺詐跨境合作，建立健全跨境交流與合作的框架體系。

對(duì)于保險(xiǎn)反欺詐而言，多方聯(lián)手的重要性不言而喻。袁帥表示，通過(guò)加強(qiáng)行業(yè)內(nèi)的溝通和合作，可以共同應(yīng)對(duì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)，提高整個(gè)行業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)防范和化解能力。同時(shí)，各方協(xié)同還可以形成合力，對(duì)保險(xiǎn)欺詐行為進(jìn)行更有效的打擊和制裁。

旨在化解欺詐風(fēng)險(xiǎn)于無(wú)形

早在2018年，為提升保險(xiǎn)業(yè)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的科學(xué)性和有效性，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展及社會(huì)誠(chéng)信體系的構(gòu)建，原保監(jiān)會(huì)印發(fā)了《指引》。《指引》共4章47條，旨在構(gòu)建保險(xiǎn)行業(yè)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)范和反欺詐技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步防范和化解保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)。

“現(xiàn)行《指引》部分內(nèi)容已不適應(yīng)當(dāng)前反欺詐工作需要。為此，金融監(jiān)管總局起草了《征求意見(jiàn)稿》，強(qiáng)調(diào)頂層設(shè)計(jì)，加強(qiáng)統(tǒng)籌；突出反欺詐工作中的消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)；強(qiáng)化科技賦能和大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推動(dòng)大數(shù)據(jù)反欺詐工作新模式?！苯鹑诒O(jiān)管總局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。

對(duì)于《征求意見(jiàn)稿》的出臺(tái)，袁帥表示，主要基于當(dāng)前保險(xiǎn)行業(yè)面臨的欺詐風(fēng)險(xiǎn)不斷上升的形勢(shì)。近年來(lái)，保險(xiǎn)欺詐行為日益呈現(xiàn)出團(tuán)伙化、職業(yè)化、跨地區(qū)、跨機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的健康發(fā)展構(gòu)成嚴(yán)重威脅。為了防范化解這些風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者的合法權(quán)益，金融監(jiān)管總局在總結(jié)《指引》實(shí)施經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，起草了《征求意見(jiàn)稿》。

在袁帥看來(lái)，與《指引》相比，《征求意見(jiàn)稿》更為全面和細(xì)致，不僅強(qiáng)調(diào)了保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理中的主體責(zé)任，還從反欺詐監(jiān)督管理、行業(yè)協(xié)作、各方協(xié)同等多個(gè)方面提出了一系列具體要求。

整體而言，《征求意見(jiàn)稿》的出臺(tái)將有助于進(jìn)一步完善反保險(xiǎn)欺詐制度體系，提高保險(xiǎn)行業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)防范和化解能力?！敖陙?lái)，隨著我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的快速發(fā)展，保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)也逐漸增大，欺詐手段不斷翻新，嚴(yán)重侵害了保險(xiǎn)消費(fèi)者的合法權(quán)益，影響了保險(xiǎn)業(yè)的健康穩(wěn)定發(fā)展?！墩髑笠庖?jiàn)稿》如果落地，將促進(jìn)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)更加注重欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理，加強(qiáng)內(nèi)部控制，提高風(fēng)險(xiǎn)防范能力。將促使保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)更加審慎地選擇保險(xiǎn)中介業(yè)務(wù)合作對(duì)象或與業(yè)務(wù)相關(guān)的外包服務(wù)商，加強(qiáng)反欺詐監(jiān)督。推動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)，提高業(yè)務(wù)質(zhì)量，降低欺詐風(fēng)險(xiǎn)?！敝醒胴?cái)經(jīng)大學(xué)副教授劉春生表示。