劉璐

3月20日，法國(guó)醫(yī)保局公布2024年醫(yī)保詐騙數(shù)據(jù)，顯示該機(jī)構(gòu)查獲案件金額高達(dá)6.28億歐元，較五年前增長(zhǎng)一倍。這一數(shù)字暴露出醫(yī)保詐騙已呈現(xiàn)明顯的專(zhuān)業(yè)化、產(chǎn)業(yè)化特征。犯罪團(tuán)伙借助數(shù)字技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)偽造電子處方、盜用醫(yī)療身份等高技術(shù)手段實(shí)施欺詐。法國(guó)案例猶如一面鏡子，折射出數(shù)字時(shí)代下各國(guó)醫(yī)保監(jiān)管體系面臨的共同挑戰(zhàn)，同時(shí)也為醫(yī)保監(jiān)管敲響警鐘。

欺詐手法多種多樣

根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)得知，醫(yī)保詐騙主要通過(guò)冒充醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員或偽造病情病歷的方式實(shí)施詐騙。不法分子通過(guò)網(wǎng)絡(luò)釣魚(yú)和社保網(wǎng)絡(luò)欺詐等手段冒充醫(yī)療人員，或者通過(guò)社交網(wǎng)絡(luò)偽造長(zhǎng)期病假證明和虛假工作證明，騙取高額醫(yī)保資金。更值得警惕的是，身份盜用和網(wǎng)絡(luò)釣魚(yú)等依托數(shù)字技術(shù)的新型欺詐手段還在快速蔓延。

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的欺詐案件中，涉及最多的是冒充助聽(tīng)器銷(xiāo)售人員的詐騙者。相關(guān)欺詐金額達(dá)1.15億歐元，是2023年的4倍。其次是藥劑師、護(hù)士和醫(yī)療運(yùn)輸人員。在涉及被保險(xiǎn)人的欺詐案件方面，醫(yī)保局查獲并阻止了涉及4200萬(wàn)歐元的病假欺詐，是2023年的2.4倍。

法國(guó)醫(yī)保局總干事法托姆表示，“100%醫(yī)?！备母镫m有積極意義，但也不幸地為各種欺詐行為打開(kāi)了大門(mén)。他解釋說(shuō)，欺詐手法多種多樣，包括設(shè)立虛假公司、無(wú)資質(zhì)假冒助聽(tīng)器銷(xiāo)售人員、開(kāi)具虛假賬單，這些行為有時(shí)由醫(yī)生、助聽(tīng)器銷(xiāo)售人員和患者共同實(shí)施。

醫(yī)保局副主任肖勒稱(chēng)，近年來(lái)，零散的欺詐行為正在轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N更有組織性、更加專(zhuān)業(yè)化并且手段愈發(fā)復(fù)雜的欺詐模式。一些詐騙團(tuán)伙通過(guò)社交網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行招募，發(fā)布廣告，招募“運(yùn)送者”從事某些非法活動(dòng)。肖勒解釋說(shuō)，“運(yùn)送者”即那些提供自己身份信息的人，他們可能在不知情的情況下被卷入欺詐網(wǎng)絡(luò)。

監(jiān)管體系存在缺陷

醫(yī)保欺詐猛增的主要原因在于，法國(guó)醫(yī)保監(jiān)管體系存在系統(tǒng)性缺陷，無(wú)法做到事前提醒、事中預(yù)警、事后審查的監(jiān)管流程閉環(huán)。根據(jù)法國(guó)國(guó)家健康基金和審計(jì)法院的調(diào)查報(bào)告，其缺陷主要集中在醫(yī)保監(jiān)管體系數(shù)字化建設(shè)嚴(yán)重滯后、醫(yī)保監(jiān)管體系路徑存在明顯缺陷、醫(yī)保監(jiān)管體系對(duì)患者信息安全保護(hù)力度弱三個(gè)方面。這三大系統(tǒng)性缺陷共同導(dǎo)致了該國(guó)醫(yī)保欺詐問(wèn)題的持續(xù)惡化。

不法分子依托社交網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行招募，發(fā)布廣告，從事非法活動(dòng)。雖然法國(guó)政府增加反欺詐人員數(shù)量，并聘請(qǐng)具備司法警察權(quán)力的專(zhuān)業(yè)統(tǒng)計(jì)分析師和調(diào)查員進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)調(diào)查，但在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)信息發(fā)布的源頭監(jiān)管以及對(duì)信息發(fā)布者的身份信息識(shí)別等方面，仍缺乏新型網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和相關(guān)法律制度的保障。

法國(guó)“100%醫(yī)?！备母锵?，患者可以獲得免費(fèi)醫(yī)療資源具有積極意義。但助聽(tīng)器等免費(fèi)醫(yī)療器材的審核依賴(lài)紙質(zhì)資質(zhì)證明，未與工商注冊(cè)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)核查，詐騙者通過(guò)注冊(cè)空殼公司，偽造助聽(tīng)器銷(xiāo)售資質(zhì)，與部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)合謀虛開(kāi)賬單。同時(shí)，醫(yī)療從業(yè)者身份缺少體系化監(jiān)管，許多不法分子甚至假冒醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員虛開(kāi)醫(yī)療賬單后仍能逃脫監(jiān)管。

此外，醫(yī)保監(jiān)管體系對(duì)患者信息保護(hù)不足，導(dǎo)致個(gè)人信息頻繁泄露并被犯罪分子利用。一方面，法國(guó)相關(guān)法律未將醫(yī)療信息納入強(qiáng)制審核范疇，也未明確社交媒體平臺(tái)對(duì)醫(yī)療信息的審核責(zé)任，平臺(tái)對(duì)虛假醫(yī)療廣告缺乏主動(dòng)篩查義務(wù)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)療從業(yè)者與患者的真實(shí)身份綁定。這種源頭監(jiān)管的失效，導(dǎo)致患者信息在不知情的情況下被不法分子獲取利用。另一方面，患者醫(yī)療數(shù)據(jù)管理部門(mén)、業(yè)務(wù)部門(mén)、信息化部門(mén)之間的分工不明確，致使患者信息在傳遞過(guò)程中存在較大泄露風(fēng)險(xiǎn)。

積極探索應(yīng)對(duì)之策

醫(yī)保欺詐的數(shù)字化、產(chǎn)業(yè)化與網(wǎng)絡(luò)化已成為全球性挑戰(zhàn)，各國(guó)醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)普遍面臨類(lèi)似問(wèn)題。在此背景下，各國(guó)正積極探索有效的應(yīng)對(duì)之策。

比如，美國(guó)主要采取混合立法規(guī)制模式打擊欺詐騙保行為。聯(lián)邦層面頒布《反回扣法》《虛假報(bào)銷(xiāo)法》《斯塔克法》等多部法律，明確定義醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為并制定相應(yīng)處罰措施，同時(shí)建立“吹哨人”舉報(bào)制度。各州政府依據(jù)聯(lián)邦法律框架，結(jié)合本地實(shí)際制定針對(duì)性法規(guī)。

德國(guó)則構(gòu)建了政府監(jiān)管、自我監(jiān)管與專(zhuān)業(yè)監(jiān)管并行的醫(yī)保防詐體系。政府負(fù)責(zé)宏觀立法與基金運(yùn)行監(jiān)管；自我監(jiān)管作為醫(yī)保監(jiān)管的核心，依據(jù)《法定醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代法》設(shè)立聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)，由醫(yī)療服務(wù)供需雙方代表組成，制定醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策；專(zhuān)業(yè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)則為待遇標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)質(zhì)量等決策提供技術(shù)支持。

英國(guó)政府針對(duì)醫(yī)保欺詐問(wèn)題推行獨(dú)立監(jiān)管者制度。政府層面設(shè)立反欺詐管理局，作為獨(dú)立監(jiān)管機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)制定和修訂反欺詐政策與程序、界定欺詐行為、監(jiān)督工作標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施，并為合作單位提供信息支持。同時(shí)，社會(huì)力量廣泛參與，形成多元共治格局。反保險(xiǎn)欺詐署協(xié)同政府部門(mén)調(diào)查案件，與保險(xiǎn)公司及執(zhí)法機(jī)構(gòu)聯(lián)合打擊欺詐，并開(kāi)展公眾宣傳教育；醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐組織則提供技術(shù)支持和信息共享平臺(tái)建設(shè)。

我國(guó)也在構(gòu)建全方位的醫(yī)保基金智能監(jiān)管體系，通過(guò)技術(shù)創(chuàng)新和制度完善雙輪驅(qū)動(dòng)，全面提升醫(yī)保反欺詐能力。通過(guò)信息化手段，建立全國(guó)統(tǒng)一的智能審核標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)醫(yī)保基金使用進(jìn)行全流程監(jiān)控，實(shí)行事前提醒、事中預(yù)警、事后審核，推動(dòng)醫(yī)保監(jiān)管從傳統(tǒng)人工抽查向大數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)控轉(zhuǎn)變，促進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管從“被動(dòng)查處”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)防控”，提升醫(yī)療服務(wù)規(guī)范性。