法治日報全媒體記者王春 通訊員王宏 任瓊

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”,但有的受害人明明可以向他人主張獲取賠償,卻仍想騙取一筆醫(yī)保金。

近日,浙江省寧波市寧?？h人民檢察院運用大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督思維,根據(jù)內(nèi)設(shè)部門移送的線索,力促民事訴訟領(lǐng)域“第三人”制度改革,牽頭縣人民法院、縣公安局、縣醫(yī)保局相關(guān)部門出臺文件,建立醫(yī)保機構(gòu)追償權(quán)機制,從源頭堵住“一案雙賠”的漏洞,守護國有資產(chǎn)安全。

“近年來,浙江省檢察機關(guān)在全省范圍內(nèi)大力推進數(shù)字化改革,積極探索構(gòu)建大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督新體系。從個案辦理延伸到類案監(jiān)督,進而發(fā)現(xiàn)制度缺陷、程序漏洞,促進源頭治理才是最優(yōu)解。”寧波市檢察院常務(wù)副檢察長黃賢宏告訴《法治日報》記者,由于沒有現(xiàn)成的經(jīng)驗和模式可以借鑒,如何建立監(jiān)督模型成為最大的難題。

實現(xiàn)類案監(jiān)督,首先要找到此類案件的共性特征?！拔覀冞\用自主研發(fā)的民事檢察監(jiān)督‘N+1’系統(tǒng),設(shè)置‘醫(yī)療費’‘傷殘等級’等關(guān)鍵詞,篩選出人身損害賠償糾紛案件裁判文書475件?！睂幒？h檢察院民事檢察部門主任張葵葵告訴記者,在寧波市檢察院的指導(dǎo)下,團隊成員經(jīng)過多次分析研判,初步排查出同類案件。

分析得到的共性特征是否準確?案件是否都是重復(fù)賠償?為了得到更準確的數(shù)據(jù)要素,張葵葵及團隊成員走訪了縣法院、縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)生健康局等多家單位,了解醫(yī)保報銷制度,并調(diào)取民事訴訟審判卷宗、醫(yī)保報銷相關(guān)數(shù)據(jù),利用浙江檢察數(shù)據(jù)應(yīng)用平臺進行建模,設(shè)置敏感閾值,創(chuàng)建法律監(jiān)督場景。經(jīng)過數(shù)據(jù)碰撞發(fā)現(xiàn),2016年至2020年期間涉及人身損害賠償糾紛重復(fù)受償線索65件。

根據(jù)社會保險法規(guī)定,應(yīng)當由第三人負擔的醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍,第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后,有權(quán)向第三人追償。社會保險制度不能減輕侵權(quán)人的責任,而被侵權(quán)人也不能因侵權(quán)人的違法行為而獲利。在上述系列案中,縣醫(yī)保局對上述情況并不知情,無法行使相關(guān)權(quán)力,導(dǎo)致國家基本醫(yī)療保險基金流失30余萬元。

借助類案監(jiān)督規(guī)模效應(yīng),寧?？h檢察院推動召開涉醫(yī)保類糾紛案件專題分析會,了解醫(yī)保類糾紛案件的辦理情況,及目前在該類案件辦理過程中,醫(yī)保局與法院在醫(yī)保類糾紛案件報備、信息共享等方面的機制建設(shè)情況,梳理分析案件背后成因,研究綜合治理方案,推動問題從根本上得到解決。

同時,寧?？h檢察院對重復(fù)受償金額達到詐騙罪定罪標準的3起案件,在查明當事人主觀故意的基礎(chǔ)上移送公安機關(guān)處理。

“追償制度不明確、缺位是導(dǎo)致醫(yī)療保險基金大量流失的根本原因?！睂幉ㄊ袡z察院第五檢察部負責人周瑾宇告訴記者,在人身損害賠償糾紛案件中,受害人不能就同一損害獲得“醫(yī)保報銷利益”和“加害人賠償利益”雙重賠償,但現(xiàn)實生活中,醫(yī)保機構(gòu)因不能及時了解第三人侵權(quán)的情況,無法行使追償權(quán);即便醫(yī)保機構(gòu)了解到該信息后,以先行支付醫(yī)療費為由向侵權(quán)者提起追償之訴,會導(dǎo)致法院針對同一事實重復(fù)受理,不符合“糾紛一次性解決”的民事訴訟理念。

“法院可以合并訴的管理,在審理案件過程中發(fā)現(xiàn)當事人主張的醫(yī)療費存在醫(yī)保支付情形的,應(yīng)當告知當事人聯(lián)系醫(yī)保局退保,并將案件情況及時告知醫(yī)保局,同時,法院可以視情況通知醫(yī)保局作為訴訟案件的第三人參加訴訟。這樣,既能避免程序上的反復(fù),在法律規(guī)定范圍內(nèi)盡可能減少當事人訴累,又能維護醫(yī)保機構(gòu)的利益,防止國有資產(chǎn)流失?！敝荑畹莱鰡栴}的癥結(jié)所在。

3月22日,寧?？h檢察院以類案監(jiān)督的形式向?qū)幒？h法院提出社會治理類檢察建議,并將相關(guān)案件以附件形式移送法院。縣法院收到檢察建議后,積極開展涉及人身損害賠償糾紛案件專項排查行動,目前已排查案件300余件并通報縣醫(yī)保局。

為了實現(xiàn)監(jiān)督效能最大化,寧海縣檢察院聯(lián)合縣法院、縣公安局、縣醫(yī)保局出臺《關(guān)于建立醫(yī)療保障基金監(jiān)管協(xié)作機制的實施意見》,建立線索移送、案件通報、信息共享機制,明確法院可以通知醫(yī)保局作為第三人參與訴訟,從源頭上堵塞醫(yī)?；鸨O(jiān)管漏洞。同時,建立民事與行政、刑事銜接機制,綜合運用行政處罰、刑事處罰等手段,加大對騙取醫(yī)療保障基金違法犯罪行為的打擊力度,確保醫(yī)療保障基金安全規(guī)范使用。