文 | 趙棟梁

當前，采用法律途徑解決醫(yī)患糾紛已成為人民群眾的普遍選擇。妥善高效處理醫(yī)患矛盾，事關(guān)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展，更事關(guān)人民群眾的健康需求。筆者以河南省2023年全省法院對醫(yī)療損害責任糾紛案件的審理情況為調(diào)研樣本，以醫(yī)療損害鑒定為重點對象，力求就發(fā)現(xiàn)的問題提出有益的解決建議。

基本情況

新收案件增長較快。2023年，河南省共新收醫(yī)療損害責任糾紛案件2842件，同比增長23.08%。受集中配置大型醫(yī)院和?？漆t(yī)院吸引較多外地就醫(yī)人員等影響，鄭州市兩級法院新收的相關(guān)案件占全省近四分之一。

服判息訴率低于均值。河南法院醫(yī)療損害責任糾紛案件2023年一審結(jié)案數(shù)為2069件。審結(jié)后上訴案件487件，全省平均一審服判息訴率為76.46%，低于全省民事一審案件服判息訴率均值(91.62%)。全省醫(yī)療損害責任糾紛案件平均生效案件服判息訴率為92.92%，平均生效案件被改判率為0.63%，均低于全省民事案件均值。當事人因不滿案涉醫(yī)療損害鑒定意見，進而不認可原審法院對案涉事實的認定或責任劃分，是普遍存在的問題。

辦案時間普遍較長。因大量一審案件的裁判需等待醫(yī)療損害鑒定意見的作出，河南法院醫(yī)療損害責任糾紛案件一審平均審理天數(shù)為72.63天，遠遠高于當年民事案件一審平均審理天數(shù)(29.50天);二審平均審理天數(shù)為36.89天，再審平均審理天數(shù)為74.52天。該類案件申訴率較高，其訪案比也顯著高于其他傳統(tǒng)民事案由。

特點分析

2023年，河南法院共審結(jié)醫(yī)療損害責任糾紛2819件，經(jīng)逐案查閱統(tǒng)計，其中，委托鑒定的案件為1212件，占比為42.99%，體量較大。主要呈現(xiàn)以下特點：

一是委托省外鑒定機構(gòu)的案件多。委托鑒定的1212起案件中，由河南省醫(yī)療損害鑒定機構(gòu)鑒定的共127件，占10.48%;由省外鑒定機構(gòu)鑒定的共932件，占76.9%;同一案件既有省內(nèi)又有省外鑒定機構(gòu)的共42件，占3.47% ;另有案件以調(diào)撤形式結(jié)案、調(diào)解書或裁定書顯示鑒定費用但未載明詳細鑒定情況的有111件，占9.15%。究其原因，一方面是因為省外鑒定機構(gòu)基數(shù)大，河南省只有7家司法鑒定機構(gòu)獲準具有醫(yī)療損害鑒定資質(zhì)，其相關(guān)鑒定經(jīng)驗和知名度與全國范圍內(nèi)的醫(yī)療損害鑒定機構(gòu)存在一定差距，再加上顧及本地醫(yī)院的干擾，患方當事人更傾向于選擇省外鑒定機構(gòu);另一方面，醫(yī)療損害糾紛案件所涉及的損害后果大都較為嚴重，與當事人的人身健康甚至生命安全存在直接關(guān)系，呈現(xiàn)出糾紛雙方矛盾深、情緒激烈、受損害一方預期利益高等特點，部分案件還存在當事人提出非理性要求的情況，極易引發(fā)上訪、鬧訪事件，導致省內(nèi)鑒定機構(gòu)接受本省委托意愿不強。

二是委托醫(yī)學會進行醫(yī)療損害鑒定的案件少。從卷宗中載明鑒定機構(gòu)情況的1101件醫(yī)療損害糾紛案件情況來看，通過司法鑒定機構(gòu)對診療行為與損害結(jié)果之間因果關(guān)系開展鑒定的案件為1056件，占比為95.91%。由醫(yī)學會鑒定醫(yī)療行為是否有過錯、與患者損害后果之間是否存在因果關(guān)系、是否構(gòu)成醫(yī)療事故等事項進行鑒定的案件數(shù)為37件，占比為3.36%。同一案件既有醫(yī)學會鑒定，又有司法鑒定的8件，占比為0.73%。一方面，當事人對醫(yī)學會作出的鑒定存在疑慮，而司法鑒定機構(gòu)因其具有相對更易令患方信服的客觀地位，更易被患方當事人選擇;另一方面，各級醫(yī)學會普遍存在受人員編制、工作場所等限制和影響，進入法院鑒定搖號備選機構(gòu)范圍意愿不強，客觀導致案件鑒定向司法鑒定機構(gòu)分流。

三是重新鑒定的案件少。鑒定結(jié)論作出后，當事人申請重新鑒定的共122件，占2023年總委托案件數(shù)的10.07%，最終法院準許重新鑒定的為15件，重新鑒定率為12.5%。經(jīng)閱卷分析，其原因一方面是啟動重新鑒定的條件相對苛刻。申請重新鑒定的一方當事人需提供證據(jù)證明鑒定意見存在《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四十條規(guī)定的情形。這也是大部分案件最終未予準許重新鑒定的主要理由;另一方面，法院擔心重新鑒定后，兩份鑒定意見結(jié)論不同，或者重新鑒定后無法形成確切結(jié)論，造成難以服判息訴的結(jié)果。

存在的問題

法院方面，由于醫(yī)療活動具有較強的專業(yè)性和科學性，醫(yī)療損害引發(fā)的糾紛往往需要法官具備一定的醫(yī)學素養(yǎng)和豐富的實踐經(jīng)驗，否則會受制于信息壁壘，對案件中涉及的專業(yè)問題難以形成內(nèi)心確信,最終導致裁判結(jié)果過度依賴醫(yī)療損害鑒定意見。同時，醫(yī)療損害責任糾紛還有待統(tǒng)一裁判尺度，很多法院尚未形成醫(yī)療糾紛專業(yè)化審判機制，部分法官對法律的理解不夠全面，使得醫(yī)療糾紛的處理質(zhì)效不高，部分醫(yī)療損害鑒定因法官在質(zhì)證程序中的缺位，引發(fā)當事人不認可鑒定意見或重復鑒定。

醫(yī)療損害鑒定機構(gòu)方面，部分外聘專家的執(zhí)業(yè)資格、年限等缺乏嚴格的準入要求，部分鑒定意見表述含糊，如“不能排除因果關(guān)系”“有一定的間接因果關(guān)系”“沒有明顯過錯”或者“無因果關(guān)系，但有不足之處”等，給了法官較大的自由裁量幅度，導致相同案件的處理，不同法院甚至同一法院的不同法官都可能出現(xiàn)“同案不同判”的情況。司法鑒定機構(gòu)的部分鑒定人員僅有法醫(yī)學教育背景和從業(yè)經(jīng)歷，缺乏臨床經(jīng)驗，難以對醫(yī)方是否存在醫(yī)療過錯作出準確判斷，其作出的鑒定意見經(jīng)常受到醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)疑。甚至有部分鑒定機構(gòu)接受法院委托后，經(jīng)事先咨詢專家，預見結(jié)論不利于患方，迫于一些壓力而隨意退卷。

醫(yī)療機構(gòu)方面，在審判實務中，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機構(gòu)存在不配合鑒定調(diào)查及取證、隱匿或拒絕提供病歷資料甚至偽造篡改病歷的行為;同時，醫(yī)療機構(gòu)未就醫(yī)療技術(shù)的相對局限性和醫(yī)療行為的高風險性進行廣泛宣傳和充分告知，使得就醫(yī)前病患及其家屬期望值過高，糾紛發(fā)生后往往難以調(diào)解。

患者方面，一方面，患方當事人在經(jīng)濟實力、專業(yè)知識、證據(jù)收集等方面都居于明顯的弱勢地位，對于診療行為是否存在過錯，過錯與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系往往存在舉證難的困境，影響案件事實的查明;另一方面，發(fā)生醫(yī)療損害后果后，患方往往提出高額的賠償要求，部分案件當事人以聚眾、信訪等形式向法院、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療損害鑒定機構(gòu)施壓。

完善建議

根據(jù)調(diào)研情況顯示，除對適用法律、審理程序存在異議外，當事人質(zhì)疑醫(yī)療損害鑒定結(jié)論、法院未予準許鑒定或重新鑒定、當事人認知與法院的事實認定不同等，是很多案件經(jīng)依法駁回再審申請后，當事人仍難以服判息訴的主要原因，核心矛盾均圍繞醫(yī)療損害鑒定而產(chǎn)生。因此，進一步規(guī)范醫(yī)療損害鑒定，盡可能消除醫(yī)患雙方對醫(yī)療事故鑒定程序和結(jié)果的疑慮，積極引導雙方公平參與醫(yī)療損害鑒定委托，不僅有利于防止無效或重復鑒定對司法資源的浪費以及其他不良后果的產(chǎn)生，更有利于減輕當事人的訴訟負擔，促進醫(yī)療損害糾紛的解決。

一是制定醫(yī)療損害鑒定的規(guī)范性文件。在“司法鑒定法”尚未出臺的情況下，建議參考上海、江蘇等地的實踐，由河南省高級人民法院會同省衛(wèi)生健康行政部門和省司法行政部門聯(lián)合制定地方司法文件，在省級區(qū)域里對醫(yī)療損害鑒定進行規(guī)范。由此，有利于各省組建統(tǒng)一的醫(yī)療損害鑒定專家?guī)?，并予以動態(tài)監(jiān)管和適時調(diào)整。

二是對委托的司法鑒定機構(gòu)及專家組成員提出能力要求。如參考《江蘇省醫(yī)療損害鑒定管理辦法》第九條“法醫(yī)臨床鑒定或者法醫(yī)病理鑒定業(yè)務通過國家級資質(zhì)認定、認可或相關(guān)專業(yè)具有5名以上高級技術(shù)職稱的司法鑒定人，其中至少兩名具有法醫(yī)專業(yè)高級技術(shù)職稱”。并明確從專家?guī)熘羞x出的專家組成員應由法醫(yī)和有臨床經(jīng)驗的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員共同組成，如鑒定涉及多學科專業(yè)的，主要爭議問題所涉學科專家不得少于專家組成員的二分之一。

三是對重新鑒定的委托機構(gòu)設(shè)置更高的準入門檻。如應由原鑒定機構(gòu)以外的其他醫(yī)療損害鑒定機構(gòu)進行，其資質(zhì)條件應當不低于原鑒定機構(gòu)。有特殊原因的，也可在原醫(yī)療損害鑒定機構(gòu)重新鑒定，但應由原醫(yī)療損害鑒定人或者鑒定專家以外的其他符合條件的鑒定人或者專家進行。重新鑒定時，鑒定專家應當不少于5人，其中至少有3人具備正高級專業(yè)技術(shù)職稱。

四是明確人民法院在接受鑒定申請后的職責。承辦法官應向當事人釋明鑒定的程序和配合事項，在委托鑒定前，組織當事人對鑒定材料進行質(zhì)證，確保提交的鑒定材料真實、完整、充分，避免造成無效鑒定。尤其是針對當事人申請訴前鑒定的，法院應全面了解案件情況，甄別是否確有鑒定必要，向當事人送達《訴前鑒定告知書》《司法委托風險告知書》，告知當事人可以共同申請訴前鑒定，只有一方當事人申請訴前鑒定的，應當征得其他當事人同意。

五是對鑒定時限、不予受理、中止及終止鑒定等行為予以明確規(guī)定，避免“久鑒不決”及隨意退卷等行為。暢通人民法院對醫(yī)療損害鑒定機構(gòu)的反饋渠道，衛(wèi)生健康行政部門和司法行政部門應對在醫(yī)療損害鑒定過程出現(xiàn)的問題進行規(guī)制和懲戒，確保良性運行。

作者單位：河南省高級人民法院